早期発見が難しい食道がんと頸部食道がん。その症状や予防法は?

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PROFILE
安田 卓司(ヤスダ タクシ)
近畿大学病院 上部消化管外科 医学部主任教授/医学博士
専門:上部消化管(食道・胃)外科
近大病院 診療科のご案内 外科

頸部食道がんとは?

まず、食道がんはどんな病気ですか?

食道は、咽頭と胃をつなぐパイプのような臓器で、頸部、胸部、腹部食道に大別されます(図1)。通常、食道がんというと胸部食道にできた胸部食道がんがほとんどで、全体の約9割弱を占め、頸部食道がんは全体の約5%弱に過ぎない、稀な疾患の一つです。胸部食道がんの詳細については、 堀ちえみさんの関連記事をご参照ください。



まず、一般的な食道がんの特徴について説明します。国内の食道がんは90%以上が扁平上皮がんという細胞で、喫煙と飲酒に密接な関連があり、男性が女性の約5倍も罹患率が高くなっています(最近少しずつ女性も増えている傾向にあります)。一方、欧米で半数以上を占める食道腺がんは、国内では数%の発症に過ぎませんが、肥満や逆流性食道炎との関連から近年、増加傾向にあります。

胸部食道に発生する一般的な食道扁平上皮がんの特徴は以下の3点です
①非常に進行が早い(症状を自覚して約3か月で水分も通りにくくなる)
②リンパ節転移を伴いやすい
③食道は、解剖学的に生命維持に不可欠の重要臓器に接して走行しているので、手術リスクが非常に高い。

従って、早期発見はもちろん、症状があればすぐに専門医を受診することが重要です。

頸部食道がんは、胸部食道がんとなにが違うのでしょうか?


腫瘍の進行が早く、リンパ節転移を伴いやすいという悪性度の高さは同じですが、腫瘍が頸部という解剖学的に特殊な位置にあるということが決定的に違う点で、このことが治療を複雑にしています。頸部食道は、咽頭(喉の奥)と胸部食道をつなぐ臓器で、食べたものを喉から胸の食道へ送り込む、食道の入口にあたります。


ただ、図2のように、喉の奥には気管の入口である喉頭と食道の入口が前後に並んでいて、ものを飲み込むときにのど仏が上下する嚥下運動によって(図3)、無意識のうちに空気の通り道である気道と食べ物の通り道である食道を上手に使い分けているのです。この機能が破綻すると食べ物が気管に入ってしまう「誤嚥」が生じることになります。


また、気道の入口である喉頭には声を発する声帯もあります(図2)。頸部食道に腫瘍ができると食べ物はスムーズに流れていかず、進行がんでは腫瘍の手前で停滞します。つまり、食道入口部から咽頭にかけて食物が貯留することになり、気道が開いたときに誤嚥を起こすリスクが非常に高くなります。また、手術に際しては、腫瘍と喉頭の位置が非常に近いことや食道入口部と喉頭が一体化していて両者の剝離には限界があることから(図4)、腫瘍の切除に際しては喉頭を合併切除する(図5)というのが一般的な術式となります。

つまり、頭頸部腫瘍の一つの下咽頭がんの手術と同様で、手術により「声」を失うことになります。この点が通常の食道がんと最も異なる点で、治療方針を決定する上で、患者さんにとっても、医療者にとっても大きく悩むところです。

【まとめ:頸部食道がんの特徴】
●頸部の狭い領域に発生するがん
●腫瘍により狭窄症状が出ると、食道の入口に近いので「誤嚥」を起こしやすい
●腫瘍の切除においては喉頭も一般的に合併切除される(「声」を失う)

秋野暢子さんは、食べたものがひっかかるなど、喉に違和感を感じて検査を受けたそうです。頸部食道がんではどのような症状がでますか?初期症状は?

初期の食道がんには自覚症状がないことがほとんどで、頸部食道がんも同様です。強いていえば、食べたり飲んだりする時の最初の一口の際にしみる感じを自覚することがあるくらいです。しかし、がんが進行すると食道は狭くなり、固形物がつかえたり、狭い部分を通る時に痛みを覚えたりします。特に、頸部食道は喉頭・気管と頸椎(首の骨)の間に囲まれているので非常に狭く、腫瘍が増大すると狭窄症状や痛みが強いのが特徴です。しかも狭窄部が食道入口部に近いため、貯留した唾液等はすぐに咽頭にあふれて気管に入りやすく、咳が増えたり、それを予防するために唾液を吐き続けなければならないことも多く、患者さんにとってとても苦痛です。多くの患者さんは飲み込みにくさや痛みを感じた時点で受診されますが、放置すると食事摂取が困難になり、次第に栄養状態は悪化して体重は急激に減少し、咳で痰や唾液を吐き出す力も弱り、免疫力も低下して誤嚥性肺炎を発症するに至ります。

もう一つの症状は、声がかすれてくる「嗄声(させい)」です。頸部食道の左右には声帯を動かす神経が通っています。腫瘍の増大や同神経周囲の転移リンパ節の増大により腫瘍が直接神経に入り込んだりすると神経が障害を受け、障害を受けた側の声帯が動かなくなることからその症状が出現します。進行と共に食道は通りにくく、声帯は閉鎖しにくくなることから誤嚥のリスクは極めて高くなるため、違和感を感じたらできるだけ早く専門医を受診してください。

【まとめ:頸部食道がんの症状】
●初期症状は乏しい
●進行と共に喉元での通過障害と飲み込むときの痛みが出現する
●声がかすれてくる「嗄声」
●誤嚥により咳が増加する
●唾液を吐き出す頻度が増加する
●体重が急に減少する

早期発見のために

秋野暢子さんは毎年定期健診を受けており、喉への違和感から受診した検査でステージ3で発見されたそうですが、早期発見は難しいのですか?

はい。食道がんの初期症状はほとんどないこと、および食道入口部から頸部食道は解剖学的に狭く、観察しにくい場所であることがその主な理由です。
早期発見するには、症状のない段階から検診や人間ドックで定期的に検査を受けるしかありません。しかし、検診でよく行われるX線による造影検査では、食道の早期病変の発見、特に頸部食道がんに関してはほぼ不可能です。一般的に検診といえば造影検査と思われがちですが、胃の場合は胃内に造影剤を溜めて様々の方向に体位を変えながらじっくりと検査できるのである程度は精度を期待できますが、食道に関しては造影剤が食道から胃へ流れ落ちる僅か数秒の間に異常を指摘する必要があり、食道が狭窄など変形するような進行がんでなければ指摘は困難です。特に、粘膜の僅かな不整しか見られない早期がんでは、腫瘍が造影剤に水没してしまうため発見は極めて困難で、狭く、十分拡張させることがむずかしく、頸部食道の観察ではなおさらです。

一方、内視鏡検査は直接粘膜の変化を咽頭から胃までくまなく観察することができるので早期がんの発見率が格段に高くなります。ただ、頸部食道は狭いので、内視鏡でも内腔を十分拡げて観察することは容易ではありません。皆さんが本を読むときに目を近づけすぎると文字が読めなくなるのと同じです。そのため、頸部食道を観察するという意識をもってゆっくりと内視鏡を引き抜きつつ、慎重に観察する必要があります。

また、通常観察では見つけにくい早期食道がんの発見率向上のために、胸部食道の観察では消毒液の一種であるヨード(ルゴール液)を散布して早期がんをあぶり出す方法が併用されます。これにより正常粘膜は濃い茶色に染まりますが、食道がんは染まらず、不染帯として浮かび上がらせることができます。ただ、ヨードアレルギーの方には適用できなかったり、喉元に近い頸部食道ではヨードが気管に入るリスクがあるのでヨードを使いづらいという欠点があります。

近年、NBI(エヌビーアイ)という特殊な波長の光を内視鏡観察に応用することでヨード染色同様に早期がんを発見することが可能になっています。内視鏡の観察時にボタン操作一つで波長を変えて観察が可能で、ヨード散布のような誤嚥のリスクもなく、患者さんの負担も少なく精度の高い検査を受けることができます。食道がんの早期発見という観点では、内視鏡による定期的な検診を受けることが重要です。

もう一点、注意して頂きたいことがあります。飲み込みにくさや痛みを感じた際に、多くの方は喉元に違和感を感じられるので耳鼻科を受診されます。しかし、耳鼻科用の内視鏡では咽喉頭は観察できても、食道は観察することはできません。そのため、「異常なし」ということで経過観察になることが多く、症状の改善がなく、症状の増悪を感じたために今度は内科を受診し、そこで受けた食道の内視鏡検査で漸く発見されることが少なくありません。ですが、その時にはかなり進行してしまっているというのが現状です。「異常なし」というのは「病気がない」ということではなく、「観察した範囲に病気といえる異常は確認できない」ということです。違和感が続くようであれば、消化器内科を受診して上部消化管内視鏡検査を受けるのが最も重要です。

【まとめ:頸部食道がんを早期発見するためには】
●定期検診を受ける場合は、X線造影検査ではなく、内視鏡検査を受ける
●NBI(エヌビーアイ)による内視鏡観察の追加は有効
●飲みにくさを感じる時、耳鼻咽喉科で異常が見つからなければ、消化器内科で上部消化管内視鏡検査を受ける

手術方法と術後経過、予後

今回、秋野暢子さんが患ったのは、食道の喉に近い部分の「頸部食道がん」とのことですが、主な治療方法は?

頸部食道がんは早期発見が困難な病気なので、秋野さんのようにステージ3の段階で発見されることは珍しくありません。
治療法についてですが、頸部食道がんは比較的稀な疾患ですので、胸部食道がんのように様々な臨床試験によって標準治療がきっちりと確立されているわけではありません。ただ、胸部食道がんと同様に様々な治療法を組みあせて集学的に治療する場合が多くなっています。理由は予後の改善と、やはり「声」という重要な機能をできるだけ残しながら、がんの根治も目指したいという点からです。
治療法としては、放射線と2剤の抗がん剤を併用して治療する化学放射線療法、手術療法、3種類の抗がん剤を用いる化学療法があります。

化学放射線療法
放射線は、月曜日から金曜日まで毎日照射し、それを通常6週間続けます。一回の照射量は医学単位で1.8グレイまたは2グレイで、食道がんを根治するには50グレイ以上、最大で60グレイ位までの連続照射が必要といわれています。これと同時に放射線の抗腫瘍効果を増感させるために、食道がんでは通常シスプラチンと5FUという抗がん剤を第1週目と第5週目の最初の4日間投与するのが基本スケジュールです。

また、照射の効果は、照射が連続している場合は回数が増えるごとに増加していきますが、長く休むと一気に効果は減少します。しかし、だからといって照射する回数を増やすことはできません。なぜなら放射線治療といっても放射能を浴びる訳なので、人間のからだが一生のうちに同一部位で耐えられる線量には上限があるからです。

つまり、同じ回数の照射をしたとしても全体の期間が短い方が効果が高いということです。予定の半分くらい照射をすると食道炎による痛みが出てきますが、重篤でなければ痛み止めを使用しつつ継続することがポイントです。最近は照射機器も大きく進歩し、コンピューター制御で正常組織をできるだけ排除して腫瘍組織に集中的に照射ができる強度変調放射線治療という方法も可能になっています。

治療成績ですが、頸部は皮膚から浅く、放射線が効きやすいということもあり、化学放射線療法で根治が得られる場合も胸部食道がんよりは多くなっています。ただ、腫瘍は消えても強い狭窄が残る場合も稀ではなく、狭窄が強ければ、治療後に腫瘍が残った場合と同様に、外科的に切除するしか方法はありません。

3剤併用化学療法
胸部食道がんに対する術前化学療法の臨床試験でその有用性が証明された、シスプラチンと5FUにドセタキセルという抗がん剤を加えた、通称「DCF」と呼ばれる化学療法が、その高い抗腫瘍効果から腫瘍縮小による確実な切除、全身の微小転移の制御による術後再発の予防を目的に、導入治療として行われる場合が増える傾向にあります。

放射線は非常に強力な効果を有していますが、その反面正常組織に対するダメージも大きく、かつ長く残ります。特に嚥下機能に対してはマイナスに作用する欠点があります。それに対して抗がん剤のダメージは一時的であり、嚥下機能面では有利と考えられています。ただ、強力な治療ではあっても腫瘍をゼロにする程のパワーはなく、手術との組み合わせが必要になります。

手術療法
ここでもう一度、頸部食道がんの解剖学的特徴と手術における特徴をポイントを絞って説明しておきます。

・頸部食道と喉頭は入口で一体化していますので、腫瘍の上縁が食道入口部に近い、あるいは食道入口部まで腫瘍が及んでいる場合には、喉頭合併切除が必要になります(図2および図5)。

・頸部食道と喉頭・気管は接しているので腫瘍が入り込みやすく(図2)、その場合は上記同様に喉頭・気管を合併切除する必要があります。ただし、胸部食道がんで気管・気管支に腫瘍が入り込むと切除不能になりますが(胸部の中で気管を切って再度つなぐのは非常にむずかしい)、喉頭合併切除では気道の入口である喉頭を切除するだけで気管をつなぐ必要はないため、気道に入り込むような高度進行例でも手術で治癒が期待できるという利点もあります。

・喉頭を温存して頸部食道がんを切除する喉頭温存術、つまり「声を残してがんを治す」手術は症例によっては可能ですが、技術的にむずかしく、術後の誤嚥予防とそのリハビリには経験のある専門チームが必要なことから、実施できる施設は全国でも限られています。
では、個々の術式について簡潔に説明します。

―喉頭合併切除を伴う頸部食道切除術―


頸部の広範囲のリンパ節郭清および気管周囲のリンパ節郭清を施行後、図5のように頸部食道を喉頭と共に切除・摘出します。切除した食道部分には腹部から小腸の一部を摘出して口側は咽頭と、肛門側は胸部食道とつなぎます(図5B:医学的には遊離空腸再建術といいます)。ただ、この手技は自分の小腸を頸部に移植することを意味しますので、小腸の血管と頸部の血管を吻合して小腸の血流を再開する必要があります。この血管吻合は、通常形成外科医によって顕微鏡下に行われます。動脈、静脈共に吻合するわけですが、腫瘍進展で使用可能な血管が少ない、動脈硬化により血管の状態が悪い、放射線治療後でその影響を受けている等厳しい条件であることが多く、術後はその血流状態を十分注意して経過をみる必要があります。一方、気管についてはその断端を周囲の皮膚と縫合し、頸部前面に呼吸をするための気管孔を作成します。

術後は、食事に関しては飲み込みさえ慣れれば、消化吸収については以前と変わらないので何でも摂取できます。ただ、気管孔の乾燥や異物混入に対する対策、入浴・洗髪時に水が気管孔に入らないように注意が必要である他、空気が鼻や口を通らないことから鼻をかむとか麺類をすすることができない等の不都合があることは術前から十分説明しておくことが大切です。声に関しては、食道発声や特殊な機械を使った発声など代用音声はないわけではないので、色々試してみて自分に合った方法を選択して頂ければと思います。

―喉頭温存による頸部食道切除術―


喉頭温存についてですが、がんが残っては喉頭温存の意味はありません。まずは腫瘍が完全に切除できること、その上で喉頭との距離を保持しながら口側につなぐだけの食道が残ること、声帯を動かす神経が腫瘍の影響を受けていないこと、嚥下機能に問題ないことの条件が揃えば適応を検討するということになります。
後は年齢や栄養状態など全身状態を加味して最終的に適応判断することになります。比較的早期の腫瘍を除けば、多くの場合は化学放射線療法または化学療法による前治療が入った後に手術を受けることがほとんどと思います(図6A)。
図2のように食道と喉頭を限界まで剝離して口側の食道を確保した上で、喉頭を残して頸部食道のみ切除・摘出します。勿論、その前に両側頸部と気管周囲のリンパ節郭清を施行するのは上記と同様です。その後は前述の通り、自分の小腸を頸部に移植して食道を再建するという手技です(図6B)。

この術式では、移植した小腸の血流が十分保たれているかという問題の他に、嚥下機能という大きな問題があります。術後は術前の放射線や手術操作による影響で嚥下機能が低下している症例が多く、専門家のチームによる嚥下リハビリテーションや場合によっては一時的に気管切開をおいて肺炎を防止しながらリハビリを続けていくことが必要になります。したがって、手術の複雑性と術後管理の専門性から限られた専門施設でしか行われていないというのが現状です。

術後経過、予後は?転移の可能性は高いがんなのでしょうか?

頸部食道がんも胸部食道がん同様に予後不良で、残念ながら術後の転移・再発率は比較的高い疾患です。ただ、頸部食道がんに限った全国集計データは公表されていませんのでステージ別の予後は正確にはいえませんが、全体で5年生存率は約40%、進行度2期で約50%、3期で35%~40%というところだと思います。リンパ節再発と共に肺転移再発が多いというのが特徴です。
いずれにしても、悪性度の高い食道がんですので治療後も定期的な検査による再発チェックが必要です。

食道がんの予防やセルフチェック

秋野暢子さんは、日頃から健康に留意し、毎年定期健診も受け、食生活、運動、睡眠なども大切にしていたそうです。未然に予防はできるのでしょうか?

確実なものはありませんが、食道がんのリスク因子である飲酒、喫煙を控えるというのは実行しうる予防法の一つです。喫煙は百害あって一利なしであり、発がん性や呼吸機能障害などの点からまず禁煙すべきだと考えます。飲酒に関しては少量なら身体によいという意見もありますが、多量の飲酒は絶対に改めるべきです。特にお酒を飲んで顔が赤くなる方、こういう方を“フラッシャー”と呼びますが、この方は特に食道がんのリスクが高いと認識すべきです。簡単にいうとアルコールを分解する酵素が半分しかなく、飲めるけど分解が不十分でからだに有害な発がん性代謝産物であるアルデヒドが体内を回るためにリスクが高くなるのです。日頃から量を控える、休肝日を設けるという心がけは必要だと思います。

セルフチェックはできますか?どんな症状を感じたら受診すべきか教えてください。

初期には症状を伴うことが稀なので、セルフチェックでの早期発見は難しいというのが本音です。最初に説明したように食事や水分の摂取の際に胸でしみる感じを自覚したときには食道がんの初期症状かもしれませんので、大丈夫と自己判断せず、早めに内視鏡検査を受けるようにして下さい。

また、食事の際のつかえ感や痛みのあるときは進行がんの可能性がありますので、すぐに専門病院で検査を受けることをお薦めします。この時、喉元で違和感を感じることが少なくなく、多くの方が耳鼻咽喉科を受診されて検査を受けるのですが、耳鼻咽喉科で観察できるのは咽頭までで、食道に関しては検査を追加しなければ異常の有無はわからないと理解して頂ければと思います。異常なしといわれても症状が続くときには必ず内視鏡検査で食道の観察をしてもらうようにして下さい。

いずれにしても、100%の検査はありません。身体のSOSに耳を傾け、早め早めに検査をすることで早期発見に努めることが重要です。

当記事はKindai Picksの提供記事です。